Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала уретры

Хирургическое лечение стриктур переднего и среднего отделов мочеиспускательного канала

Первым высказал мысль о необходимости радикального лечеиня больных со стриктурами мочеиспускательного канала Э. Э. Клин в 1860 г. Суть операции он видел в иссечении рубцов, в частности при свищах мочеиспускательного канала, и сшивании его концов.

Однако чаще всего резекцию переднего и среднего отделов мочеиспускательного канала называют операцией Роше, Хольцова или Мариона. Подробные исторические сведения по этому вопросу приведены в моей докторской диссертации «Хирургическое лечение стриктур уретры, экспериментально-клиническое исследование», а также в монографиях (1962, 1970, 1987).

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

Тщательное изучение литературы и анализ собственных экспериментальных и клинических наблюдений показывают, что основной причиной неудач н осложнений после резекции является просачивание мочи в мочеиспускательный канал и ее раздражающее действие на ткани, которое при наличии катетера (в сочетании с инфекцией) оказывается еще более сильным, так как моча не имеет свободного выхода (катетер обтурирует мочеиспускательный канал) и просачивается в ткани.

В связи с этим все хирурги стремились хорошо дренировать промеж ностную рану, обязательно подводя выпускник к швам, в результате чего просачивающаяся моча выделяется наружу и мочевая инфильтрация уменьшается.

Следовательно, даже радикальная резекция мочеиспускательного канала ие гарантирует выздоровление больного. Если при применении всех прочих методов основная причина неудач — оставление рубцов, то в данном случае на первое место выступают несостоятельность способов отведения мочи и пропитывание ею тканей.

Для того чтобы добиться успеха, необходимо выполнять весь комплекс лечебных мероприятий, приведенный в первом разделе настоящей главы, и скрупулезно соблюдать технику операции, не допуская отклонений от рекомендаций, приводимых ниже.

Конечно, допустимы и нужны усовершенствования, но рациональные, глубоко мотивированные. К сожалению, с так называемыми усовершенствованиями и созданием «новых принципов лечения» не все обстоит благополучно.

Бывали случаи, и они повторяются, когда применение вместо пикообразного разреза продольного, выполнение операции на мочеиспускательном канале без предварительного иссечения надлобкового свища, отказ от контрольного проведения бужа, давно рекомендуемое применение силиконовой трубки или катетера, диаметр которого должен быть значительно меньше диаметра просвета канала, и другие аналогичные «всплески научной мысли» выдавали за новые принципы лечения стриктур мочеиспускательного канала.

При локализации стриктуры в области наружного отверстия мочеиспускательного канала суженную часть рассекают продольно по вентральной поверхности полового члена до образования нормального просвета. Чаше всего приходится рассекать стенку мочеиспускательного канала до ладьевидного расширения.

Предлагаем ознакомиться:  Жжение после мирамистина в уретре

В случае необходимости иссекают рубцы и края образовавшихся ран слизистой оболочки и прилежащей кожи сшивают узловыми швами. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер № 16—18 по Шарьеру на 3—4 дня. Ежедневно выполняют туалет наружного отверстия.

Радикальность вмешательства при стриктурах губчатого отдела мочеиспускательного канала небольшой протяженности (до 1.5—2 см) обеспечивается резекцией пораженной части.

Если стриктура локализуется в пениальной части, то больного укладывают на операционный стол в обычном положении на спине с выпрямленными ногами. При локализации стриктуры в мошоночной или промежностной части больного укладывают на спину с согнутыми и разведенными ногами, которые укладывают на специальные подставки, — положение для выполнения операций на промежности и заднем проходе.

Тщательно обрабатывают кожу передней брюшной стенки, половых органов и промежности (захватывая внутреннюю поверхность верхней трети бедер и область седалищных бугров) 2% раствором хлорамина. Затем кожу вытирают сухими салфетками и дважды смазывают 5% спиртовым раствором йода или другим предназначенным для этого антисептиком.

При стриктурах пениальной части мочеиспускательного канала обрабатывают только кожу надлобковой области и половых органов. При стриктурах мошоночной и промежностной частей сразу готовят операционное поле на передней брюшной стенке и промежности (рис. 7.33).

Положение больного на операционном столе
Рис. 7.33. Положение больного на операционном столе

Определенного навыка требует отгораживание операционного поля. Под таз больного подкладывают вчетверо сложенную простыню. Двумя простынями закрывают вначале одну, а затем другую ногу и соответствующую половину брюшной стенки и промежности.

Затем отдельными простынями отгораживают верхний край операционного поля на брюшной стенке и нижний край промежности (чуть выше заднего прохода). Последнюю простыню подшивают или захватывают цапками выше заднего прохода на уровне седалищных бугров.

Полотенцем, сложенным вдвое, отгораживают половой член и мошонку при локализации стриктуры в промежностном отделе (рис. 7.34). При локализации стриктуры в мошоночной и пениальной частях мошонку и половой член оставляют свободными — они входят в операционное поле.

Операционное поле на промежности и в надлобковой области
Рис. 7.34. Операционное поле на промежности и в надлобковой области

Нижнесрединным разрезом рассекают ткани передней брюшной стенки до мочевого пузыря. Выделяют его переднюю стенку и вскрывают между двумя держалками ближе к верхушке на протяжении 3—4 см. Если у больного имеется надлобковый свищ, то его иссекают вместе с рубцами кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и стенки мочевого пузыря.

Предлагаем ознакомиться:  Молочница уретры лечение — Советы медиков

Рубцы нужно иссекать в пределах здоровых тканей, что обеспечивает восстановление нормальных анатомических соотношений тканей, облегчает проведение манипуляций на мочевом пузыре. Оперативное вмешательство в таких условиях выполняют так же, как первичные операции.

Следует быть очень осторожным при выделении верхнего края раны мочевого пузыря, к которому может быть припаяна брюшина. Нужно тупо отслоить ее кверху, рассекая при необходимости рубцовые сращения, фиксирующие ее к стенке мочевого пузыря.

При повреждении брюшины тщательно выделяют края ее раны и ушивают непрерывным или узловыми швами. После иссечения свища и рубцов края раны передней стенки мочевого пузыря становятся легко растяжимыми.

После вскрытия мочевого пузыря (иссечения свища и рубцов) отсасывают его содержимое и дважды промывают 0,5% раствором хлорамина, наполняя им пузырь, а затем удаляя отсосом. После этого производят ревизию мочевого пузыря пальцем, а при необходимости путем осмотра после растяжения раны пузыря крючками (положение внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, наличие камней, деформаций, ложных ходов и пр.).

При локализации стриктуры в мошоночной и пениальной частях мочеиспускательного канала для определения проксимального конца стриктуры нужно пользоваться мягким синтетическим катетером. Подведением бужа или катетера к проксимальному концу стриктуры заканчивается первый (надлобковый) этап операции.

В том случае, если надлобковый свищ наложен правильно, нет обширных рубцов в брюшной стенке и не возникают подозрения на наличие камней и других изменений в мочевом пузыре, то первый этап операции при стриктурах промежностной части можно исключить.

Через надлобковый свищ вводят металлический буж № 18—20 по Шарьеру, нащупывают им внутреннее отверстие и подводят буж к стриктуре. После восстановления мочеиспускательного канала и удаления надлобкового дренажа свищ закрывается самостоятельно независимо от длительности его существования. Этот прием в нашей клинике начали применять с 1960 г.

Предлагаем ознакомиться:  Бородавки на шее и причины их появления

Стриктуры пениальной части мочеиспускательного канала небольшой протяженности встречаются исключительно редко. Мы наблюдали такие стриктуры у 3 из первой тысячи больных. Довольно редко короткие стриктуры бывают и в мошоночной части. Чаще всего они локализуются в промежностной части (окололуковичные и луковичные стриктуры).

Через наружное отверстие мочеиспускательного канала к дистальному концу стриктуры подводят второй буж или катетер и соответственно локализации стриктуры разрезом длиной до 5—6 см по средней линии рассекают ткани послойно до луковично-губчатых мышц.

Резекция губчатой части мочеиспускательного канала
Рис. 7.35. Резекция губчатой части мочеиспускательного канала

Мобилизованный отдел мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении выше и ниже стриктуры и рубцы удаляют. В центральный и периферический концы канала вводят трубку из силиконовой резины или полиэтиленовый катетер соответствующего диаметра (он должен быть значительно меньше диаметра мочеиспускательного канала).

Необходимость применения тонкого катетера (№ 16 по Шарьеру) я подчеркиваю, начиная с первых своих работ по хирургии мочеиспускательного канала, основываясь на данных А. П. Фрумкина (1944), А. А. Русанова (1953), результатах своих экспериментальных исследований (1955—1957) и личном опыте, свидетельствующих о большом вреде толстых катетеров, которые могут привести к образованию ограниченных и даже обширных участков омертвения слизистой оболочки, а также развитию парауретральных абсцессов и свищей.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Центральный конец катетера, выведенный через мочевой пузырь наружу, прошивают толстой капроновой нитью, которую после погружения катетера в мочевой пузырь и зашивания раны брюшной стенки подвязывают к короткой резиновой трубке-поплавку. Это обеспечивает надежную фиксацию катетера.

  • отсутствие или малое количество беспокоящих больного симптомов;
  • максимальная скорость потока мочи {amp}gt; 12 мл/с;
  • небольшое количество остаточной мочи ({amp}lt; 100 мл);
  • отсутствие рецидивов инфекции мочевых путей;
  • нормальный статус верхних мочевых путей.
Ссылка на основную публикацию

Adblock detector