Хирургическое лечение больных туберкулезом

Противотуберкулёзные препараты

Противотуберкулёзные препараты разделяют на две основные группы. К первой группе относят изониазид, рифампицин, Этамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулёзом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих лекарственных средств.

В настоящее время в связи с утяжелением течения туберкулёза. ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза обе группы противотуберкулёзных препаратов следует рассматривать как основные и необходимые.

Препараты 1-го ряда

  • Изониазид
  • Рифампицин
  • Пиразинамид
  • Этамбутол
  • Стрептомицин

Препараты 2-го ряда

  • Канамицин (амикацин)
  • Этионамид (протионамид)
  • Циклосерин
  • Капреомицин
  • Аминосалициловая кислота
  • Фторхинолоны

Препараты 3-го рада*

  • Кларитромицин
  • Амоксициллин клавулановая кислота
  • Клофазимин
  • Линезолид

* Доказательная база применения отсутствует.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Комбинированные противотуберкулёзные препараты – двух-, трёх-, четырёх- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Комбинированные препараты не уступают по своей активности входящим в их состав компонентам при их раздельном применении.

Комбинированные препараты обеспечивают более надёжный контроль приёма лекарственных средств, снижают риск передозировки отдельных противотуберкулёзных препаратов, удобны при использовании в стационаре и, особенно, в амбулаторных условиях, а также при химиопрофилактике туберкулёза.

С другой стороны, они могут ограничивать возможности подбора индивидуальной терапии в связи с непереносимостью отдельных противотуберкулёзных препаратов и при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.

Доказаны сопоставимость фармакокинетических показателей и соответствие доз комбинированных препаратов с противотуберкулёзными, назначаемыми раздельно. Препараты применяют и при остром процессе, и в фазе долечивания.

trusted-source

Комбинированные противотуберкулёзные препараты используют главным образом при лечении впервые выявленного лекарственно-чувствительного туберкулёза. Исключением являются препараты ломекомб и протиокомб, применение которых возможно при умеренно выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Наличие ломефлоксацина позволяет повысить эффективность лечения при прогрессирующем течении туберкулёза, при присоединении неспецифической флоры. Характер нежелательных явлений комбинированных средств идентичен побочным эффектам индивидуальных противотуберкулёзных препаратов.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Различия типов течения туберкулеза легких

Препараты 1-го ряда

Препараты 2-го ряда

Химиотерапия туберкулёза – этиотропное (специфическое) лечение туберкулеза, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление её размножения (бактериостатический эффект). Химиотерапия занимает основное место в лечении больных туберкулёзом.

Основные принципы химиотерапии туберкулёза: использование научно обоснованных и разрешённых в России противотуберкулёзных препаратов, комплексность, непрерывность, адекватная длительность терапии и её контроль.

В России и за рубежом накоплен большой опыт применения противотуберкулёзных препаратов, который позволил разработать основные принципы химиотерапии у больных туберкулёзом. Отечественные фтизиатры всегда использовали химиотерапию в комплексе с другими методами лечения.

Предлагаем ознакомиться:  Туберкулез легких: симптомы, формы, диагностика

Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций. Основной задачей было не только стойкое прекращение бактериовыделения, но и полная ликвидация клинических проявлений болезни и заживление туберкулёзных очагов в поражённом органе, а также максимальное восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности.

На клиническую эффективность противотуберкулёзных препаратов влияют различные факторы, такие как: численность микобактериальной популяции, её чувствительность к применяемым лекарствам, концентрация препарата, степень проникновения лекарственного вещества в участей поражения и активность в них, способность препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микобактерии туберкулёза.

При оценке эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления находятся 4 популяции микобактерий туберкулёза, которые отличаются по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной устойчивости и активности метаболизма.

При проведении химиотерапии большое значение имеет лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза. В большой и активно размножающейся микобактериальной популяции всегда есть небольшое количество «диких» мутантов, устойчивых к противотуберкулёзным препаратам.

Мутантные бактерии, устойчивые к изониазиду или стрептомицину, встречаются с частотой 1:1000 000, устойчивые к рифампицину – 1:100 000 000, устойчивые к этамбутолу – 1:100000. Поскольку в каверне диаметром 2 см находится около 100 млн микобактерий туберкулёза, то там заведомо есть устойчивые к противотуберкулёзным препаратам мутанты.

При правильном проведении химиотерапии наличие этих мутантов значения не имеет. Однако при неадекватных режимах химиотерапии, применении нерациональных сочетаний противотуберкулёзных препаратов, использовании неправильно рассчитанных доз появляются благоприятные условия для размножения лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза.

По мере затихания туберкулёзного воспаления при проведении химиотерапии численность микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий туберкулёза. Клинически это проявляется уменьшением количества бактерий в мокроте.

При химиотерапии в организме больного сохраняется часть микобактерий туберкулёза. которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии туберкулёза нередко выявляют только при микроскопическом исследовании, так как при посеве на питательные среды они не дают роста.

В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий туберкулёза возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования, возбудитель нередко находится главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

Предлагаем ознакомиться:  Проверенное лечение простатита народными средствами

Изониазид, рифампицин, протионамид. Этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обладают примерно одинаковой активностью в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулёза. Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно меньшей бактериостатической активностью в отношении внутриклеточных форм.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде, которая бывает в очаге казеозного поражения.

Одновременное назначение нескольких противотуберкулёзных препаратов (не менее 4) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза или же преодолеть устойчивость возбудителя к одному или двум препаратам.

В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулёза на два периода или на две фазы лечения. Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстрого размножения и активного метаболизма микобактериальной популяции.

изониазид, рифампицин, пиразинамид. Этамбутол или стрептомицин в течение 2-3 мес. Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на микобактерии туберкулёза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин одинаково эффективно воздействуют на все группы микобактериальной популяции, находящиеся в очаге туберкулёзного воспаления.

Изониазид бактерицидно воздействует на микобактерии туберкулёза, чувствительные к обоим препаратам, и убивает устойчивых к рифампицину возбудителей. Рифампицин также убивает микобактерии туберкулёза, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, оказывает бактерицидный эффект на устойчивые к изониазиду микобактерий туберкулеза, рифампицин эффективен в отношении персистирующих микобактерий туберкулёза, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность.

В этих случаях лучше применять рифампицин, а не изониазид. Добавление к этим препаратам пиразинамида, этамбутола и фторхннолонов усиливает воздействие на возбудителя и препятствует формированию вторичной лекарственной устойчивости.

В случаях лекарственно-устойчивого туберкулёза возникает вопрос об использовании резервных противотуберкулёзных препаратов, комбинирование которых и длительность приёма до сих пор носят в основном эмпирический характер.

В фазе продолжения лечения воздействуют на оставшуюся, медленно размножающуюся микобактериальную популяцию. Метаболическая активность микобактерий туберкулёза в такой популяции низкая, возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистируюших форм.

На этом этапе главными задачами являются предупреждение активного размножения оставшихся бактерий, а также стимуляция репаративных процессов в лёгких. Лечение необходимо проводить в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактериальную популяцию, которая в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаётся уничтожению с помощью противотуберкулёзных препаратов.

Предлагаем ознакомиться:  Виды родимых пятен у новорожденных

Важно, чтобы в течение всего периода лечения больной регулярно принимал противотуберкулёзные препараты. Методы, обеспечивающие контроль регулярности приёма лекарств, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные препараты только в присутствии медицинского персонала.

При использовании противотуберкулёзных препаратов следует иметь в виду, что эффективность того или иного средства зависит также от дозы и способа введения. Суточную дозу противотуберкулёзных препаратов вводят за раз, и только в случае появления побочных эффектов она может быть разделена максимум на 2 приёма.

В такой ситуации интервалы между приёмами по возможности должны быть минимальными С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулёза такой режим приёма противотуберкулёзных препаратов считают оптимальным.

Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулёзных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в режиме приёма лекарств. Можно использовать ежедневное дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый приём полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приёмом разных препаратов, изменить способ введения препарата.

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции больного после 5-реберной торакопластики

Помимо ежедневного приёма химиопрепаратов, существует методика интермиттирующего применения лекарств. Интермиттирующий, или прерывистый, приём лекарственных средств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций.

Основан этот метод на последействии химиопрепаратов, которые оказывают бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза не только в условиях их высокой концентрации в сыворотке крови, но и после выведения из организма в течение 2 дней и более.

Для прерывистого применения пригодны почти все противотуберкулёзные препараты: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид. Они обладают достаточной эффективностью, если их применять 3 раза в неделю. При интермиттирующей химиотерапии доза препаратов должна быть выше, чем при ежедневном их приёме.

Следует отметить, что отдельные противотуберкулёзные препараты можно вводить не только внутрь или внутримышечно, но и внутривенно капельно или струйно. Применяют внутрибронхиальные вливания, ингаляции аэрозолей, а также ректальное введение (клизмы, свечи).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Для оценки эффективности химиотерапии используется квартальный когортный анализ (наблюдают за группой пациентов с одинаковой продолжительностью лечения). Такой подход позволяет оценивать результаты стандартных режимов химиотерапии как для контроля регулярности приёма противотуберкулёзных препаратов, так и для определения пациентов, которым требуется индивидуальная коррекция лечебной тактики.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector