Парентеральное питание — SportWiki энциклопедия

Показания

Показания: тяжелые заболевания и травмы, сопровождающиеся усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, отрицательным азотистым балансом, к-рый не удается корригировать вследствие затруднения введения необходимых ингредиентов питания энтеральным путем или нарушения их усвоения. Выделяют абсолютные и относительные показания к П. п.

Абсолютные показания: 1) предоперационная подготовка больных с явлениями полного или частичного голодания вследствие локализации патол, процесса в ротовой полости,, глотке, различных отделах пищеварительного тракта, в верхних дыхательных путях (опухоли, рубцовые сужения, ожоги и др.);

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

2) первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей; 3) осложнения послеоперационного периода — несостоятельность различных анастомозов, перитонит, свищи;

4) тяжелые гнойно-септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря; 5) инф. болезни (холера, дизентерия); 6) реанимация и интенсивная терапия с использованием длительной искусственной вентиляции легких (поражения ц. н. с.

, столбняк, отравления, асфиксия новорожденных и др.); 7) неврологические и психические заболевания при анорексии, рвоте, отказе от приема пищи. При абсолютных показаниях необходимо применение полного П. п.

Относительные показания возникают при недостаточной компенсации пластических потребностей, энергетического и гидроионного баланса организма, несмотря на возможное питание энтеральным путем: 1) нарушение всасывания, переваривания и эвакуации нищи при тяжелых гастритах, энтероколитах, язвенных колитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дизентерии, токсической диспепсии и др.;

2) усиленный распад белка при хрон, заболеваниях — гнойных процессах, гипертермии, тиреотоксикозе, токсикозе беременных и др.; 3) нарушения синтеза белка при органических и функц, поражениях печени. При относительных показаниях П. п. является неполным, дополнительным.

Противопоказания к применению отдельных препаратов зависят от характера и степени патофизиол, изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями. При печеночной, почечной недостаточности противопоказаны гидро лизаты белков, аминокислотные смеси, жировые эмульсии;

при отеке головного мозга, инфаркте миокарда, сахарном диабете, гиперлипемии, нарушениях коагуляционной способности крови — жировые эмульсии. Большую опасность представляет применение П. п. у больных с аллергическими заболеваниями.

Парентеральное питание у детей

Показания: тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создание кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах жел.-киш. тракта, невозможность энтерального искусственного питания.

П. п. ребенка, как и взрослого, может быть полным, частичным, дополнительным.

Нередко полное П. п. является единственным способом питания ребенка. Оно может проводиться кратковременно (2—5 дней) и длительно (до нескольких месяцев и даже лет).

П. п. детей осуществляется внутривенным путем. Другие пути введения питательных веществ признаны нерациональными и используются в крайних случаях. Для П. п. используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены.

Наиболее часто производится катетеризация крупных сосудов. Распространенным способом доступа к венозному руслу является катетеризация по Сельдингеру (см. Сельдингера метод). При введении катетера через крупные вены, коллектором к-рых служит верхняя полая вена, внутренний конец катетера следует устанавливать в нижней трети последней.

Желателен рентгенол. контроль его положения. Необходима надежная наружная фиксация и предотвращение возможности удаления катетера ребенком. При определенных условиях возможно длительное полное П. п. и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста.

Для П. п. применяют препараты белка, к к-рым относятся гидролизаты белка и р-ры кристаллических L-аминокислот. Из отечественных препаратов лучшим для детей можно считать гидролизат казеина ЦОЛИПК.

В качестве энергетического субстрата наиболее часто используют глюкозу. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также р-ры фруктозы, инвертного сахара, сорбита, ксилита, диолов.

П. п. детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания, или по так наз. скандинавской системе, а также но системе Дадрика, или так наз. гипералиментации. Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов в первом случае — глюкозы и жира, а во втором — только глюкозы.

Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22 — 24 час.), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений.

Препараты белка можно смешивать с концентрированными р-рами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается. Одновременное введение жировых эмульсий с препаратами белка, глюкозы и другими растворами осуществляется через Y-образный тройник, присоединяемый к адаптеру катетера.

При приготовлении препаратов и их смесей к введению необходимо строгое соблюдение асептики. Хранение приготовленных смесей для парентерального питания не допускается. Препараты хранятся только в фабричной упаковке с соблюдением условий, указанных предприятием-изготовителем.

П. и. по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста.

При П. п. по Дадрику необходима катетеризация крупных вен, т. к. применяемые р-ры имеют высокую концентрацию, и их введение может вести к повреждению эндотелия вены малого калибра. Длительное П. п. но этой системе требует постепенного повышения толерантности организма ребенка к глюкозе в течение 2—3 дней, что достигается постепенным повышением концентрации р-ров и суточных доз.

Основной р-р для введения составляют из 50% р-ра глюкозы и какого-либо белкового препарата с добавлением необходимых количеств электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза в неделю по 10 мл/кг.

Наиболее сложным является проведение полного П. п. у детей первых месяцев жизни. Состав полного П. п. по двум системам для детей до 3-месячного возраста приведен в таблице 5.

Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых; необходимость использовать главным образом крупные вены увеличивает возможность осложнений, связанных с погрешностями катетеризации. К гидролизатам белка для П. п.

См. также Инфузионная терапия.

Основными источниками необходимых для жизнедеятельности организма веществ при парентеральном питании служат вода, пластические и энергетические субстраты (аминокислоты, жирные кислоты, углеводы, спирты), электролиты, макро- и микроэлементы, витамины, регуляторы метаболизма.

Обязательное условие эффективности парентерального питания – предварительная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение дефицита объёма циркулирующей крови, ликвидация грубых нарушений кислотно-основного состояния, устранение гемодинамических расстройств.

В результате клинических исследований установлено, что увеличение внутриклеточного количества жидкости служит анаболическим пролиферативным сигналом. Дегидратация же клетки стимулирует катаболизм и вызывает антипролиферативный эффект. Пути поступления жидкости в организм и её выведения в обычных условиях представлены в табл. 1.

Таблица 1. Среднесуточный баланс воды в организме

Поступление,л/сут

Выделение, л/сут

Вода в виде жидкости

1-1,5

Диурез

1-1,5

Вода в пище

0.7-1,0

Через кожу

0,5

Метаболическая вода

0,2-0.3

При дыхании Стул

0.4

0,1

Всего за сутки

2,0-2.8

Всего за сутки

1,2-2,5

Физиологическая потребность организма в воде зависит от величины основного обмена; для взрослых она составляет 1 мл/ккал (30 мл/кг), для детей – 1,5 мл/ккал (120-140 мл/кг у новорождённых и 80-100 мл/кг у детей от 1 года до 7 лет).

При некоторых патологических состояниях потребность в воде возрастает, например:

  • при повышении температуры на 1 °С суточная потребность в воде увеличивается на 100 мл;
  • при повышенном потоотделении – на 500-1000 мл;
  • при гипервентиляции лёгких – на 500 мл;
  • при образовании обширных раневых поверхностях – на 500-1000 мл;
  • при длительных оперативных вмешательствах – на 2000-2500 мл;
  • при глубоких ожогах от 10 до 40% поверхности кожи – на 18004800 мл; от 40 до 100% – на 4800-8000 мл.

Кроме того, необходимо учитывать возможность дополнительного образования (освобождения) воды при катаболизме собственных тканей, например, при голодании и неадекватном питании. При уменьшении массы тела на 1 кг высвобождается около 1 л метаболической воды.

При окислении поступающих в организм белков, жиров и углеводов на каждый грамм образуется соответственно 0,41, 0,6 и 1,07 мл жидкости. Таким образом, при парентеральном введении 60 г аминокислот, 50 г жиров и 250 г углеводов образуется 322 мл метаболической воды.

Способ возмещения жидкости зависит от вида её потери, степени тяжести дефицита жидкости и электролитов, осмолярности сыворотки крови и кислотно-основного состояния. Для восстановления объёма жидкости и коррекции сопутствующих нарушений кислотно-основного и электролитного баланса применяют кристаллоидные и коллоидные растворы.

При этом обращают внимание на следующие основные моменты.

Предлагаем ознакомиться:  GerpesaNet политика в отношении обработки персональных данных

  • Глюкоза и вода обеспечивают поступление только свободной воды; распределяются равномерно во внутри- и внеклеточном пространстве; используются для коррекции общего дефицита воды в организме.
  • Изотонический (физиологический) раствор распространяется только во внеклеточном пространстве; обычно применяется для возмещения потерь внутрисосудистой жидкости.
  • Солевые (электролитные) растворы обеспечивают дополнительное поступление электролитов (калия, кальция, магния и др.) и соединений, растворы которых обладают буферными свойствами (лактат и ацетат).
  • Кровь и её компоненты увеличивают объём только внутрисосудистой части внеклеточной жидкости.
  • Плазмозаменители (декстран и гидроксиэтилкрахмал) увеличивают внутрисосудистую часть внеклеточной жидкости.

Все азотосодержащие парентерально вводимые средства можно разделить на три группы:

  • средства с нерасщеплённой молекулой белка (плазма, альбумин, протеин);
  • белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол и др.);

В настоящее время в клинической диетологии западных стран применяют большое число питательных смесей, предназначенных для кормления через зонд, способных удовлетворить потребности больного в питательных веществах.

Для энтерального питания в настоящее время применяют:

  • специализированные пищевые смеси;
  • мономерные электролитные смеси;
  • элементные и полуэлементные смеси;
  • полимерные сбалансированные смеси;
  • смеси направленного действия.

В системе искусственного лечебного питания при операциях на органах пищеварительной системы и других патологических состояниях в условиях высокой степени сохранности переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки использование специализированных пищевых смесей служит единственно правильным методом.

Итак, применение специализированных пищевых смесей после операций на органах пищеварения позволяет:

  • получить более быстрый и стабильный клинический эффект по сравнению с «традиционной» зондовой диетой;
  • предупредить развитие грубых нарушений обмена веществ;
  • избежать необратимых изменений жизненно важных органов. Именно поэтому искусственное лечебное питание с использованием

специализированных пищевых смесей для энтерального питания – высокоэффективный метод в комплексной терапии больных, перспективное направление в клинической диетологии и лечебном питании в целом.

Основные принципы введения катетера и ухода за ним[править | править код]

Основные принципы введения катетера и ухода за ним заключаются в следующем:

  • Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться четырёхслойной марлевой маской, закрывающей рот и нос, и стерильными перчатками.
  • Перед началом парентерального введения гипертонических жидкостей с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в системе верхней полой вены. Если дистальный конец катетера будет находиться в просвете периферических вен, то может развиться их тромбоз.
  • Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не через прокол периферической вены.
  • Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.
  • Место пункции кожи следует еженедельно обрабатывать детергентом, раствором провидон-йода и закрывать повязкой. Целесообразно применение прозрачной пластиковой повязки, так как она позволяет легко осмотреть место введения катетера, чтобы убедиться в отсутствии перифокального воспаления кожи, кровотечения, а также проанализироваать состояния дренажа.
  • Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной солями бария (например, Silastic, Extracorporeal Medical Specialities, Inc.), не травмируют центральные вены и создают меньшую вероятность образования вокруг них фибринового тромба.
  • Вливание в периферические вены более безопасно, так как при этом маловероятно развитие сепсиса или тромботических осложнений. Однако вливаемые жидкости, в том числе и питательные растворы, должны быть изотоническими или лишь слабогипертоническими. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать низкоконцентрированные растворы углеводов, спиртов, липидов [Э. Блэкберн и др., 1973; Л.Р. Гринберг и др., 1989]. Длительный опыт авторов по применению парентерального питания у самых разнообразных категорий больных и пострадавших позволил обратить внимание на ряд принципиальных особенностей организации и проведения метаболической и белково-энергетической инфузионной терапии.
  • Одним из существенных отрицательных моментов, сопровождающих продолжительное парентеральное питание всех больных, особенно хирургических категорий, является длительная гиподинамия, значительно осложняющая активное ведение больных в послеоперационном периоде и повышающая риск возникновения осложнений.
  • При этом отмечено, что частые и продолжительные внутривенные вливания, особенно высококонцентрированных растворов [например, 20 и 40% растворы глюкозы, фруктозы, инвертозы и других углеводов; 10% (и выше) этиловый спирт; высокоэнергетические питательные смеси (комбистерил), липиды] увеличивают частоту флебитов, тромбоэмболии. В ряде случаев внутривенное введение белково-анаболических смесей приводит к побочным (анафилактическим и пирогенным) реакциям.
  • Самая многочисленная группа осложнений при парентеральном питании связана, кроме этого, с различными погрешностями в технике введения растворов. К ним следует отнести и ряд тяжёлых реакций, которые были связаны с повышенной скоростью введения растворов, низкой их температурой и изменением рН или нарушением соотношения в смеси белкового гидролизата и глюкозы (оптимальное соотношение 1:1).

Для уменьшения побочного действия и недостатков парентерального питания разработана целая система мероприятий.

  • Для борьбы с гиподинамией назначают:
    • расширение двигательного режима в промежутках между внутривенным введением растворов;
    • повышение активности больного во время самого введения (лечебная гимнастика, массаж, дозированное применение анальгетиков), что возможно при применении силиконовых катетеров, которые вводят путём венепункции в крупные сосуды верхних конечностей, пупочную, подключичную или яремную вены. Использование верхних или нижних кавальных катетеров (проводимых в полые вены по Сельдингеру), фракционное введение растворов в периферические вены с перерывом каждые 4-6 ч также удобны в борьбе с гиподинамией, поскольку мало ограничивают физическую активность больных, находящихся на длительном парентеральном питании.
  • Для профилактики флебитов:
    • назначают гидрокортизон по 1 мг на 100 мл раствора, гепарин натрия по 500-1000 ЕД на 250 мл раствора для поддержания состояния гипокоагуляции и укрепления сосудистой стенки;
    • рекомендуют введение смесей в подогретом виде фракционно в разные вены; при этом не следует смешивать заранее белковые гидролизаты и глюкозу;
    • поддерживают рН растворов для введения на уровне не более 6,5 (для этого их постоянно подщелачивают: на 1 л смеси добавляют 100-150 мл 5% раствора гидрокарбонатов).
  • Побочные реакции развиваются чаще всего в начале капельных внутривенных вливаний. Проявляются они повышением температуры тела, ознобом, тошнотой, слабостью. Высокая частота подобных реакций, описываемая нередко в публикациях (Зубкова, 1989; Бромм и др., 1987), по-видимому, несколько преувеличена. Специальное изучение побочного действия и осложнений инфузионной терапии (в том числе введение белковых гидролизатов) показало, что чаще всего аналогичные реакции связаны с недоброкачественностью препаратов или повышенной скоростью введения белкового препарата. Для снижения частоты возникновения побочных реакций следует соблюдать следующие правила.
    • Скорость введения не должна превышать 1 л раствора за 4 ч (60 капель в минуту).
      • Продолжительность трансфузий питательных смесей – не более 8-12 ч/сут.
      • Аминокислоты или гидролизаты хорошо переносятся в разведении 1:1 с 20% раствором глюкозы. Как удалось выяснить, многие пирогенные реакции были связаны с водой, применявшейся в 20% растворах глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Применение апирогенной воды резко снизило частоту пирогенных реакций.
    • Хорошие результаты получены при назначении антигистаминных препаратов и десенсибилизирующей терапии (например, прометазин, хлоропирамин, дифенгидрамин, кальция хлорид).

Таким образом, вероятность развития осложнений при парентеральном питании можно значительно снизить совершенствованием трансфузионной техники и методов проведения вливаний. Это, в свою очередь, облегчает нутриционную поддержку больных и повышает эффективность лечения многих заболевании, улучшает исходы после оперативных вмешательств, травм, ожоговой болезни.

Перечисленные выше недостатки парентерального питания вызывают необходимость:

  • нового подхода к рекомендациям по его использованию;
  • некоторое ограничение показаний к нему;
  • определения показаний к более раннему переходу на добавочное или частичное энтеральное питание;
  • замены его при любой возможности энтеральным питанием.

Энтеральное питание – научно обоснованная система назначения питательных смесей, вводимых через желудок или тонкую кишку. Питательные смеси должны быть механически, термически и ферментативно обработаны для обеспечения высокой усвояемости в пищеварительной системе.

Специализированные пищевые смеси вводятся через назогастральный или назоеюнальный зонд (зондовое питание), через гастроили еюностому. При сохранении сознания и глотательной функции большинство питательных смесей вводят пациенту перорально.

В настоящее время энтеральное питание признано наиболее физиологическим способом введения пищевых нутриентов в организм пациента неестественным путём.

Раннее назначение энтерального питания, например, после полостных операций, способствует быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки, стимулирует выработку гастроинтестинальных гормонов, обеспечивает поддержание энтеровисцеральных связей и усвоение питательных веществ на уровне клеток и организма в целом.

К достоинствам энтерального способа питания (по сравнению с парентеральным) можно отнести:

  • меньшие затраты;
  • доступность для абсолютного большинства больниц и клиник;
  • лёгкость выполнения (выполняют медицинские сёстры). Основные показания для назначения энтерального питания:
  • отсутствие сознания (например, при черепно-мозговых травмах, инсультах, коме);
  • нарушение функции жевания и глотания;
  • опухоли и стенозы пищевода и выходного отдела желудка;
  • обширные оперативные вмешательства (в кардиохирургии, торакальной хирургии, абдоминальной хирургии, в онкохирургии и др.);
  • политравмы, обширные и глубокие ожоги;
  • анорексия во время химиоили лучевой терапии при злокачественных новообразованиях;
  • питательная недостаточность II-III степени (кахексия, истощение);
  • отказ пациентов от питания (в психиатрии), если невозможно предпринять другие щадящие методы питания.
Предлагаем ознакомиться:  Что такое гепатит ТТ и SEN

Противопоказания для назначения энтерального питания:

  • продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;

Успех зондовой диетотерапии (помимо характера и состава питательной смеси, особенностей её введения) в немалой степени зависит от технического обеспечения питания (например, зондов, насосов, систем переходных клапанов).

Широкую популярность в клинической медицине многих стран приобрела продукция фирмы «Браун» (Германия).

  • «Нутритуб гастраль СН-8» – желудочный зонд из полиуретана с мандреном длиной 80 см и насадкой Луэр-Лок для питания с применением насоса (например, марки «Энтеропорт»). Обеспечивает введение жидких или вязких питательных смесей, диет. Аналог «Нутритуб гастраля СН-8»«Амбулант» (без мандрена).
  • «Нутритуб гастраль СН-12» и «Нутритуб гастраль СН-14» – желудочные зонды из полиуретана с мандреном длиной 80 и 100 см соответственно. Применяют с воронкообразной насадкой для введения жидких или вязких смесей без насоса.
  • «Нутритуб 1,9-2,5» – зонд назоэнтеральный из полиуретана с мандреном СН-8 длиной 120 см. Применяют с насадкой Луэр-Лок для питания с применением насоса (например, марки «Энтеропорт»). Обеспечивает введение жидких или вязких питательных смесей, диет.
  • «Нутритуб 2,8-3,8» – зонд назоэнтеральный из полиуретана с мандреном СН-12 длиной 120 см. Применяют с воронкообразной насадкой для введения жидких или вязких смесей без применения насоса.
  • «Нутрификс» – переходная система с насадкой из бутылок с крончатым колпачком, обеспечивающая капельное и струйное назогастральное, а также назоеюнальное введение жидких и вязких питательных смесей, диет.
  • «Энтерофикс» – мешки объёмом 1000 и 2500 мл для наполнения питательными смесями и обеспечения регулируемого их введения при зондовом питании.
  • «Интестофикс» – еюностолический набор с разъединяющейся канюлей и зондом для питания во время лапаротомии.
  • «Энтеропорт» – переносный насос для энтерального питания с помощью зонда.

Препараты

Основными компонентами П. п. являются источники азота и энергии, препараты для нормализации гидроионного равновесия, кислотно-щелочного равновесия, витамины, анаболические гормоны.

Источники азота — гидролизаты белка (см. Гидролизаты) и сбалансированные синтетические аминокислотные смеси (см. Кровезамещающие жидкости, кровезаменители для парентерального питания). Гидролизаты белка (гидролизат казеина, гидролизин Л-103, гидролизин-2, аминопептид, аминокровин, амиген, аминозол и др.

) содержат общий азот в пределах 0,7—0,9%. Аминокислотные смеси содержат рационально сбалансированное соотношение незаменимых и заменимых аминокислот и лишены пептидов. Их применение является перспективным, т. к.

позволяет создавать целесообразную комбинацию количественного и качественного состава смеси в зависимости от потребностей организма. Они дают более выраженный анаболический эффект. Отечественный препарат амикин содержит 6,5—7,5 г/л общего азота, все незаменимые аминокислоты и полузаменимые — аргинин, гистидин, а также все заменимые, кроме цистина и тирозина;

В качестве источников энергии широко применяют углеводы (моносахариды), различные спирты и жировые эмульсии. Они удовлетворяют энергетические потребности и оказывают азотсберегающий эффект. Из углеводов наряду с глюкозой (см.

Глюкоза как препарат) используют фруктозу и р-р инвертного сахара — смесь равного количества глюкозы и фруктозы. При одинаковой калорийности с глюкозой фруктоза может усваиваться в отсутствие инсулина, в 10 раз быстрее фосфо-рилируется с образованием АТФ и гликогена.

Спирты (этиловый спирт, сорбит, ксилит) по калорийности превосходят углеводы. Этиловый спирт (см.) вводят из расчета 1 г на 1 кг веса тела; противопоказан он при заболеваниях печени. Сорбит и ксилит используют как дополнительные источники энергии в сочетании с углеводами и жировыми эмульсиями.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Жировые эмульсии являются высококалорийными препаратами. Они состоят из дисперсионной среды, жиров растительного происхождения и эмульгаторов. Применение жировых эмульсий позволяет вводить в небольшом объеме значительное количество энергетических субстратов.

Оптимальная доза жиров в клин, условиях — 1—2 г на 1 кг веса тела в сутки. Для предотвращения накопления в организме кетоновых тел жировые эмульсии вводят с углеводами в соотношении 1:1. В нашей стране получили распространение 10 и 20% р-ры интралипида (Швеция), обеспечивающие 1000 и 2000 ккал/л.

Для предупреждения побочных реакций рекомендуется медленное внутривенное введение эмульсий, начиная с 10 капель в 1 мин. с постепенным увеличением темпа до 60—70 капель в 1 мин. Возможные побочные реакции — озноб, повышение температуры, рвота, головная боль. Для предупреждения гиперкоагуляции на каждый 1 мл жировой эмульсии вводят 5 ЕД гепарина.

Препараты для нормализации гидроионного и кислотно-щелочного равновесия вводят из расчета общих суточных потерь соответственно специфике патол, процесса. Средние суточные потребности в воде — 2200—2600 мл;

в электролитах: натрий — 3 ммоль, хлор — 2—3 ммоль, калий — 1 — 3 ммоль на 1 ккал. Предложено большое количество простых и сложных солевых р-ров, введение к-рых контролируется по показателям ионограммы и кислотнощелочного равновесия.

В комплекс П. п. включают также витамины (см.), минеральные вещества (см.) и анаболические гормоны (см. Анаболические стероиды). При введении витаминов должно быть адекватное количество аминокислот, иначе они выводятся с мочой как инородные тела. Рекомендуемые дозы витаминов представлены в таблице 1.

Методика и техника

Питательные ингредиенты вводят наиболее часто внутривенно (см. Катетеризация вен пункционная) через системы одноразового пользования. Р-ры подогревают до t° 37° и вводят медленно капельным способом. Дозы препаратов рассчитывают индивидуально.

Средняя потребность в калориях для взрослых составляет 30 ккал на 1 кг веса в сутки. Контроль адекватности П. п. осуществляют: по изменению веса тела, нормализации показателей азотистого баланса, по стабилизации или повышению общего количества циркулирующего в плазме альбумина, уменьшению анемии, улучшению лейкоцитарной формулы.

  • обеспечивает сохранность слизистой оболочки кишечника, при этом процесс превращения питательных веществ (гидролиз) осуществляется более физиологичным способом;
  • вызывает меньше метаболических, токсико-аллергических и технических осложнений;
  • является менее дорогостоящим, чем парентеральное питание.

Таким образом, прежде чем прибегать к парентеральному питанию больного, клиницистам следует рассмотреть целесообразность кормления его через зонд. Известно, что химус, поступающий в тощую кишку, существенно отличается по соотношению и концентрации основных питательных веществ от пищевых масс, поступающих в желудок, и сохраняет своё постоянство, взаимодействуя с транспортно-ферментными комплексами.

Именно поэтому энтеральное зондовое питание по отношению к парентеральному – наиболее физиологический способ коррекции метаболических расстройств и стимуляции двигательной активности пищеварительной системы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

К числу преимуществ энтерального зондового питания относят и то, что темп поступления вводимых ингредиентов во внутреннюю среду организма регулируется механизмами, в норме обеспечивающими постоянство её состава (воды, электролитов и основных питательных веществ).

Приём пищи внутрь может оказаться неприемлемым для больного из-за анорексии или механической обструкции, повышенных потерь питательных веществ или гиперметаболизма. К группе заболеваний, приводящих к истощению, при которых показано кормление через зонд, относят:

  • повреждение сосудов головного мозга в результате инсульта, опухоли мозга;
  • нарушение нервной регуляции жевания и глотания (бактериальнотоксического, сосудистого, опухолевого и иного происхождения);
  • механические препятствия и нарушение жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу, желудку (опухоли, травмы, ожоги и др.);
  • бессознательное состояние больного (при коме, инфекционнотоксическом шоке, травмах, ожогах и т.п.);
  • нервно-психическая анорексия;
  • крайне ослабленное состояние больного.

Противопоказания к кормлению через зонд – неукротимая рвота, кровотечение из верхних отделов пищеварительной системы и кишечная непроходимость. Стеаторея служит помехой для кормления через зонд, но её можно преодолеть при использовании питательных смесей с чётко определённым «элементным» составом или с помощью противодиарейных фармакологических средств.

Известно несколько методов введения зонда: назогастральный, назодуоденальный, назоеюнальный, гастростомальный, еюностомальный, а также введение гастростомального зонда с помощью чрескожной эндоскопии (перкутанная эндоскопическая гастростомия – ПЭГ).

Поскольку три последних способа требуют хирургических или эндоскопических вмешательств, чаще всего выбирают назогастральное или назодуоденальное введение. Применение тонкого силастикового или полиуретанового зонда сводит к минимуму вероятность таких осложнений, как назофарингит, ринит, средний отит, паротит и последующее рубцевание.

Введение зонда и сохранение соответствующего его положения достигается с помощью удаляемого проволочного стилета и утяжелённой ртутью головки. Тщательно промываемый зонд может находиться в организме в течение нескольких месяцев, а при методике ПЭГ – и до нескольких лет.

Больным, нуждающимся в постоянном кормлении через зонд, лучше всего выполнить гастростомию, поскольку для больного будут исключены косметические проблемы и дискомфорт, связанные с введением и присутствием назогастрального зонда.

Осуществлять внутрижелудочное зондовое питание не всегда возможно. Даже при отсутствии органических (особенно эрозивно-язвенных) поражений желудка и двенадцатиперстной кишки противопоказаниями к назначению этого метода служат выраженные нарушения моторной, эвакуаторной и секреторной функций гастродуоденальной системы (В.В.

Щедрунов, 1980), которые часто развиваются у больных с тяжелопротекающими инфекционными заболеваниями, при некоторых видах поражения ЦНС, болезнях сердца и сосудов и т.п. Именно поэтому необходимо вводить питательные смеси непосредственно в тонкую кишку, особенно при наличии обструкции или свища проксимальнее тощей кишки. Преимущество еюностомии заключается в снижении риска аспирации в результате желудочного рефлюкса.

К недостаткам кормления с помощью зонда относят отсутствие контроля скорости вливания, и, как следствие, у больных, чувствительных к большим объёмам питательной смеси или гиперосмолярным растворам, развиваются диарея и судороги.

Предлагаем ознакомиться:  Виды вакцин, их классификация и способы введения. Виды вакцин и способы их введения Основные виды и состав вакцин

Если больному для насыщения необходимы большие объёмы (3 л) гиперосмолярного раствора (более 500 мосм/л), следует применять один из двух следующих подходов.

  • Полноценную питательную смесь начинают вводить со скоростью 50 мл/ч в течение 24 ч, а затем по мере необходимости каждый день увеличивают скорость вливания до тех пор, пока не будет достигнут желательный объём.
  • Питательную смесь разбавляют до изотонической концентрации и вливают с начальной скоростью 125 мл/ч в течение 24 ч; затем концентрацию смеси постепенно увеличивают каждый день до тех пор, пока не будет достигнута полная концентрация.

При опасности аспирации предпочтительнее могут оказаться периоды вливания менее 24 ч без изменения концентрации.

Явными преимуществами обладает ночное интрагастральное или интраеюнальное введение питательных смесей у ходящих больных. Использование специальных капельниц и мелкодисперсных питательных смесей позволяет вводить любые индивидуально подобранные рационы лечебного питания путём как зондовой, так и стомальной энтеральной трансфузии.

Для осуществления успешного кормления через зонд необходимо непрерывно и тщательно контролировать этот процесс, чтобы избежать возможных осложнений как со стороны пищеварительной системы и связанных с нарушениями электролитного состава крови, так и механических. В качестве примеров типичных осложнений можно привести:

  • механические (закупорка зонда питательной смесью, аспирация содержимого желудка в лёгкие, эрозия пищевода, смещение зонда);
  • желудочно-кишечные (рвота, диарея);
  • метаболические (гипергликемия, гиперосмолярная кома, отёк, гипернатриемия, гиперкальциемия);
  • сердечно-сосудистые (застойная сердечная недостаточность) причины.

Успех зондовой диетотерапии, помимо многих вышеперечисленных условий (характер и состав питательной смеси, особенности введения и др.), в определённой мере зависит и от технического обеспечения процесса питания – зондов, насосов, систем, переходных клапанов и т.п.

Широкую популярность в клинической медицине многих стран приобрела продукция немецкой фирмы «Браун». Сравнительная характеристика трубки для гастростомии Flexiflo с другими приспособлениями для проведения зондового питания приведена в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика трубок (катетеров) для проведения зондового питания

Осложнения

Возможны осложнения, связанные с катетеризацией вен и длительным пребыванием в них катетера (воздушная эмболия, тромбоз вен, повреждение стенок вен, плевры и др.). Совершенствование техники катетеризации, правильный – уход за катетером, строгие показания к пункции крупных вен позволяют снизить число осложнений этой группы. Инфекционные осложнения: сепсис, гнойные очаги вокруг катетера, кандидамикоз.

гиперосмолярная некетонная гипергликемия вследствие быстрого введения высоких концентраций глюкозы и недостаточной инсулинотерапии; пирогенные реакции, зависящие от наличия гумусовых веществ в гидролизатах белка (необходим медленный темп вливания и подогревание р-ров, сочетание их с р-рами глюкозы), пирогенности воды, многократного использования инфузионных систем;

жировая эмболия (у больных с артериовенозным легочным шунтом); гиперкоагуляция крови при введении жировых эмульсий; гипогликемия при передозировке инсулина; гипераммониемия у больных с нарушенной функцией печени;

развитие почечной недостаточности у больных хрон, заболеваниями почек; осмолярный нефроз при быстрой инфузии большого количества гиперосмолярных р-ров (глюкозы, мочевины, декстрана, маннита и др.). Избежать возможных осложнений можно только при тщательном соблюдении методики и техники П. п. и правильном расчете рациона (табл. 1, 2, 3, 4).

Таблицы

Таблица 1. ПРИМЕРНЫЙ РАСЧЕТ КОМПОНЕНТОВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Компонент

Потребность на 1 кг веса тела в сутки

На человека весом 70 кг

Вода (мл)

35—40

2450—2800

Белки (г)

1

70

Энергетические ресурсы (ккал):

30

2100

углеводы (г)

2

140

жиры (г)

2

140

Калий (ммоль)

0,7-0, 9

49-63

Натрий (ммоль)

1 ,0—1 ,5

70,0—105

Кальций (ммоль)

0,11

7 ,7

Магний (ммоль)

0, 04

2,8

Фосфор (ммоль)

0,15

10,5

Хлор (ммоль)

1 ,3-1 ,9

91-133

Марганец (мкмоль)

0,6

42,0

Цинк (мкмоль)

0,3

21 , 0

Медь (мкмоль)

0,07

4,9

Йод (мкмоль)

0,015

1 ,05

Фтор (мкмоль)

0,7

49, 0

Врггамины:

ретинол (ME)

71 ,0—142, 0

5000—10 000

кальциферолы (ME)

7,0-14,2

500 — 1000

токоферолы (ME)

0,035—0,07

2,5—5,0

аскорбиновая кислота (мг)

3,5—7,0

250—500

тиамин-гидрохлорид (мг)

0,35-0,7

25-50

рибофлавин (мг)

0,07—0,14

5-10

пиридоксин-гидрохлорид (мг)

0,1 —0,2

7,5-15

никотиновая кислота (мг)

0,7-1 ,4

50—100

пантотеновая кислота (мг)

0,17-0,35

12,5—25

цианокобаламин (мг)

0,14—0,42

10—30

фолиевая кислота (мг)

0,007—0,02

0,5-1 ,5

Таблица 2 КАЛОРИЙНОСТЬ СМЕСЕЙ ДЛЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Компоненты

Калорийность

растворов

(кал/л)

Глюкоза 5,5% раствор

225

Глюкоза 3 0% раствор

1230

Белковый гидролизат (3,3% аминокислот, 5% глюкозы и 5%
этилового спирта)

662

Жировая эмульсия 10 — 12%

1000 — 1200

Таблица 3. ПРИМЕРНЫЙ СОСТАВ СМЕСИ ДЛЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Компоненты

Количество вводимого вещества

в 1-й день

на 2-й день

j на 3—5-й день

Вода (л)

2,5 —3,0

3,2—3,5

3,5 —3,7

Белки (г)

70

70—72

72—75

Калий (ммоль)

15 — 20

50-60

60—65

Натрий (ммоль)

20—30

50—70

70-110

Жиры, углеводы (кал)

2100-2300

2300—2500

2500—3000

Таблица 4. ПРИМЕРНЫЙ СОСТАВ СМЕСИ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Растворы

Количество вводимого раствора

в 1 -й день

На 2-й день

на 3—5-й  день

5% раствор глюкозы (мл)

500

500

500

10% аминозол (мл)

500

600

700

2 0% интралипид (мл)

500

600

700

0,9% раствор хлорида натрия (мл)

500

500

600—700

0,3% раствор хлорида калия (мл)

400

500

Всего жидкости (мл)

2000

2600

3000 — 3100

Таблица 5. СОСТАВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ (величины рассчитаны на 1 кг веса тела в сутки)

Вещества

Количество вводимого вещества

при питании по системе сбалансированного питания

при питании по системе гипералиментации

Вода

12 0 —1 5 0 мл

1 10 —15 0 мл

Белок

2,5 —2,9 г

2,5 — 4,5 г

Азот

0,3 3 — 0,4 6 г

0,4—0,72 г

Глюкоза

12—18 г

24 — 3 0 г

Жир

4 , 0 г

Натрий

1—2,5 ммоль

2—6 ммоль

Калий

2—3,3 ммоль

2 — 5,25 ммоль

Кальций

0,5— 1 , 0 ммоль

0,25 — 1 ,5 ммоль

Магний

0 ,15—0,38 ммоль

0 , 1 2 5 — 0,75 ммоль

Хлор

1 , 3—3,0 ммоль

1 , 46—4 , 0 ммоль

Фосфор

0,4 — 1 ,5 ммоль

1 , 5— .'{amp}gt;, 0 ммоль

Тиамин

0,05 мг

5 мг

Рибофлавин

0,10 мг

1 мг

Пиридоксин

0,10 мг

1 , 5 мг

Цианокобаламин

0,20 мкг

0 , 3 мкг

Никотиновая кислота

1 , 0 мг

1 0 мг

Аскорбиновая кислота

3 ,0 мг

50 мг

Пантотеновая кислота

1 , 0 мг

Фолиевая кислота

20 мкг

0,15 мг

Биотин

3 0 мкг

Филлохинон

5 0 мкг

0 ,3 м г

Ретинол

0 , 1 мг

100 0 ME

Кальциферолы

2 , 5 мкг

100 ME

Токоферолы

3 , 0 мг

0,5 ME

Калорийность

9 0—120 ккал

10 0 — 12 5 ккал

Примечания: потребность в витаминах дана по Вретлинду
(A.Wretlind, 1971)— скандинавская система и по Уилмору и Дадрику (D. W.
Wiimore, S. J. Dudrick, 1968)— «гипералиментация»; указанная доза жира
назначается детям до 1 года, старше 1 года и до 10 —12 лет—2 г/кг в
сутки; количество воды, белка и глюкозы уменьшается с возрастом в
соответствии с потребностями организма.

Библиография:Власов В. А. и Мазурин А. В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Гланц Р. М. и Усиков Ф. Ф. Парентеральное питание больных, М., 1979; Кошелев Н. Ф. Проблемы парентерального питания, Л., 1975;

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, с. 90, М., 1974; Руководство по общей и клинической трансфузиологии, под ред. Б. В. Петровского, с. 202, М., 1979; Рябов Г. А. Критические состояния в хирургии, с. 122, М., 1979; Суджян А. В.

Current concepts in parenteral nutrition, ed. by J. M. Greep a. o., Hague, 1977; Dudrick S. J. a. Rhoads J. E. New horizons for intravenous feeding, J. Amer. med. Ass., v. 215, p. 939, 1971; Heird W. C. a. Winters R. W.

Total parenteral nutrition, J. Pediat., v. 86, p. 2, 1975; Parenteral nutrition, ed. by F. W. Ahnefeid a. o., B. — N. Y., 1976; Parenteral nutrition in infancy and childhood, ed. by H. H. Bode a. J. B. Warschaw, N. Y., 1974;

Parenteral nutrition in acute metabolic illness, ed. by H. A. Lee, L. —N. Y., 1974; Wilmore D. W. a. Dudrick S. J. Growth and development of infant receiving all nutritients exclusively by vein, J.Amer. med. Ass. ,v. 203, p. 860, 1968.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

О. А. Долина; М. К. Штатнов (дет. хир.).

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector